Asociacion de Nacimientos Multiples

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FICHA DE REGISTRO A LA ASOCIACION DE NACIMIENTOS MULTIPLES,A.C.

CUATES GEMELOS TRILLIZOS CUATRILLIZOS QUINTILLIZOS SEXTILLIZOS

NOMBRE (S)	EDAD	CARACTERÍSTICA (*)	SEXO F M
			F M
			F M
			F M
			F M
			F M
DOMICILIO PARTICULAR CALLE Y NUMERO		COLONIA
CIUDAD		ESTADO
C.P.
TEL:		CELULAR O NEXTEL ID
CORREO ELECTRÓNICO:
ESTUDIAS? SI NO		DONDE
TRABAJAS? SI NO		DONDE
NOMBRE:		NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:		LUGAR DE NACIMIENTO:
NOMBRE DEL PADRE:		OCUPACIÓN DEL PADRE:
TELÉFONO DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:		OCUPACIÓN DE LA MADRE:
TELÉFONO DE LA MADRE:
¿LE GUSTARÍA COLABORAR EN LAS ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIÓN DE NACIMIENTOS MÚLTIPLES? (colabora dandonos referencias de más nacimientos múltiples)		SI NO ¿CÓMO?
¿LE GUSTARÍA COLABORAR CON LA ASOCIACIÓN DE NACIMIENTOS MÚLTIPLES EN ACTIVIDADES ALTRUISTAS Y HUMANITARIAS?		SI NO ¿CÓMO?
REFERENCIA DE OTROS NACIMIENTOS MÚLTIPLES
FECHA DE LLENADO DE LA FICHA

La información que usted nos haga favor de proporcionar en esta ficha será tratada de manera confidencial y no tendrá ningún fin comercial.

FAVOR DE IMPRIMIR ESTA FICHA Y ENVIARLA AL FAX, O VIA CORREO ELECTRÓNICO agemelos@yahoo.com.mx
ASOCIACIÓN DE NACIMIENTOS MÚLTIPLES, A.C. Av. Los Arcos 5-A Col. La Pastora, Querétaro, México. C.P. 76125 Tel/Fax 01442-2113238

PÁGINA WEB:

www.anmgemelos.com

www.gemelos.org.mx